La Sentencia del Tribunal Supremo, núm. resolución 905/2023, de fecha 7 de junio de 2023, (puede descargarse el texto íntegro aquí), resuelve un interesante caso:

-El demandante reclamó, a una conocida entidad aseguradora, los gastos hospitalarios causados a raíz de un ingreso en el centro hospitalario Massachusetts General Hospital («MGH») de Boston (EEUU), por importe de 31.586,31 dólares, al amparo de un contrato colectivo de seguros suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la referida entidad, «entre cuyas prestaciones se encontraba la de cobertura hasta treinta mil euros en concepto de “gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero”».

-La entidad demandada se opuso a la reclamación alegando, entre otras cuestiones, que el demandante incumplió los requisitos para beneficiarse de la prestación, (al no avisar a la central de alarmas para que se autorizaran los gastos de la intervención médica), y «tampoco respetó el plazo de siete días para la comunicación del siniestro del art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), lo que ha perjudicado a la compañía, que no pudo ponerse en contacto con el hospital a fin de regular y pactar posibles tarifas».

-La sentencia de primera instancia estima la demanda, pero la Audiencia Provincial de Barcelona estima el recurso de apelación de la entidad y revoca la sentencia condenatoria, al considerar que la relación jurídica entre las partes no podía calificarse como un contrato de seguro personal de asistencia sanitaria en el extranjero, además de no haberse avisado a la central de alarmas de la entidad con carácter previo y haberse comunicado lo sucedido hasta cinco meses después del ingreso hospitalario.

-El demandante recurre ante el Tribunal Supremo y éste resuelve que:

• En cuanto a la naturaleza jurídica de la relación entre las partes, «es jurisprudencia reiterada de esta sala que los contratos son lo que son y no lo que las partes denominan. Si nos encontramos con que una compañía de seguros del mismo grupo que el RACC se comprometía a cubrir los gastos de asistencia médica en el extranjero, hasta un límite cuantitativo, y en el documento se hablaba expresamente de cobertura de prestaciones y de comunicación y ocurrencia del siniestro, resulta evidente que esa relación jurídica encaja en la definición de contrato de seguro que estable el art. 1 LCS».

• Respecto al retraso en la comunicación del siniestro, el Tribunal Supremo distingue entre las prestaciones puramente asistenciales, en cuyo caso la comunicación del siniestro equivale a la petición de ayuda o asistencia (medio transporte alternativo, alojamiento o servicio médico), y su falta de comunicación únicamente implica una especie de renuncia táctica a dichos derechos, y las prestaciones económicas (indemnización o reintegro de gastos), en la que la falta de comunicación sí puede tener consecuencias si ello supone una agravación de las obligaciones pecuniarias del asegurador, pero no denegar la indemnización ya que no está previsto en el art. 16 LCS (salvo que medie dolo o culpa grave).

A la vista de lo expuesto, el Tribunal Supremo considera que «el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia. Mientras que el retraso posterior (que no ocultación de información) no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado por vía de reconvención o de compensación».

En consecuencia, el Tribunal Supremo estima el recurso de casación interpuesto por el demandante, revocando la sentencia dictada en segunda instancia, manteniendo, por ende, la dictada en primera instancia.

Desde PALACÍN, HERNÁNDEZ & CRESPO Abogados quedamos a su disposición para resolverle cualquier duda o aclaración.